最近筆者閱讀了一篇回顧過(guò)去一百多年肝臟手術(shù)發(fā)展史的文章，主要是圍繞著一個(gè)主題：“如何減少術(shù)中大出血？”。
根據(jù)文獻(xiàn)記載，第一例的肝臟切除手術(shù)于1886年進(jìn)行，病人術(shù)后6小時(shí)就因流血不止而死亡。兩年后第一例成功的肝臟切除手術(shù)終于出現(xiàn)，但是病人還是大出血，術(shù)后要再開(kāi)腹止血才得以生存。
手術(shù)大出血是外科醫(yī)生的噩夢(mèng)，也是考驗(yàn)技術(shù)及判斷的關(guān)鍵時(shí)刻。相對(duì)其他器官的手術(shù)，肝臟切除大出血風(fēng)險(xiǎn)較高，因?yàn)楦闻K血管密集，血供豐富，在心臟每次所輸出的血液量，大約四分之一是輸送到肝臟。此外，肝臟內(nèi)有一些大靜脈分支，肝臟尾葉又包圍著一條直徑大約兩厘米連接心臟的下腔靜脈，這是所有腹腔器官及下肢血液回流心臟之路，如果肝臟分離時(shí)傷及這條大靜脈或其分支，可以引致大量出血。
對(duì)于上一代的肝臟外科醫(yī)生，肝臟切除手術(shù)可說(shuō)是一個(gè)浴血戰(zhàn)場(chǎng)，在七八十年代的文獻(xiàn)報(bào)告，肝切除術(shù)中或術(shù)后大出血是常見(jiàn)的死亡原因。隨著肝臟外科技術(shù)近二十年的進(jìn)步，加上術(shù)前更準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，大出血的情況已經(jīng)大幅減少，但是在復(fù)雜的手術(shù)中還是有機(jī)會(huì)發(fā)生。例如當(dāng)肝臟有一個(gè)大腫瘤貼近肝中靜脈時(shí)，分離腫瘤有可能導(dǎo)致靜脈壁出現(xiàn)撕裂或穿孔，如果不能及時(shí)修補(bǔ)，可以在數(shù)分鐘內(nèi)流失一公升血液，大量失血及輸血會(huì)引致血液中的血小板及血凝固因子水平急劇下降，令到止血更困難，形成惡性循環(huán)，最終病人有可能會(huì)失血過(guò)多而死亡。
要預(yù)防手術(shù)中大出血，術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估極為重要?；加斜容^嚴(yán)重肝硬化的肝癌病人，會(huì)有血小板低及凝血障礙情況，未必適合做肝切除手術(shù)，需要考慮出血風(fēng)險(xiǎn)較低的其他治療方法，例如射頻消融。有些病人會(huì)因?yàn)橹酗L(fēng)或心臟病而需長(zhǎng)期服食薄血藥物，外科醫(yī)生必須咨詢腦科或心臟科醫(yī)生的意見(jiàn)，在術(shù)前適當(dāng)時(shí)候停止藥物，減少手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，外科醫(yī)生也要仔細(xì)分析掃描影像，了解肝中血管走勢(shì)及與腫瘤的距離，才能于手術(shù)中化險(xiǎn)為夷。
最早期的肝臟手術(shù)是用刀直切再行止血，整個(gè)切面會(huì)多處大量出血，止血非常困難。后來(lái)有了具凝固功能的電刀，但對(duì)于肝臟的大血管出血還是無(wú)能為力。其后發(fā)展了用夾分離肝臟組織以暴露肝內(nèi)血管，先結(jié)扎后切斷，外科醫(yī)生終于掌握了肝臟切除避免大出血的竅門。時(shí)至今日，已發(fā)展到用超聲刀震碎肝臟組織，再用金屬夾封閉血管然后切斷。雖然有了這些先進(jìn)技術(shù)，偶然還是會(huì)跟肝中大血管碰個(gè)正著，尤其是血管壁很薄的肝中靜脈或下腔靜脈，一撕裂就會(huì)出現(xiàn)一個(gè)大洞。
如果于肝臟手術(shù)中出現(xiàn)了肝靜脈或下腔靜脈撕裂而血如泉涌，一定要沉著應(yīng)對(duì)。主刀醫(yī)生可以叫助手按著或夾著血管的撕裂口，但千萬(wàn)別過(guò)度用力，否則有可能把血管撕裂口擴(kuò)大，也可暫時(shí)鉗住肝門血管以截?cái)喔闻K血供，麻醉科醫(yī)生也要配合，降低中央靜脈壓力以減少出血，待出血暫時(shí)控制下來(lái)時(shí)，立即用幼細(xì)的針線一針一針地修補(bǔ)血管的撕裂囗。
經(jīng)過(guò)百多年的發(fā)展，肝臟切除技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，超過(guò)九成的手術(shù)出血量低至不用輸血，但是當(dāng)手術(shù)中切除面靠近大靜脈時(shí)，醫(yī)生還是要打醒十二分精神，隨時(shí)準(zhǔn)備好迎接出血的挑戰(zhàn)。
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